концепция, выдвинутая в 1971 г. американским демографом и социал-гигиенистом А.Омраном для объяснения процесса исторической эволюции смертности и заболеваемости. Под ним понимается эволюционное изменение интенсивности возрастной смертности и структуры причин смерти от состояния, при котором основная масса людей умирает от принципиально устранимых заболеваний, имеющих преимущественно экзогенную или внешнюю природу по отношению к человеку как биологическому виду, к состоянию, при котором основными заболеваниями, обусловливающими интенсивность смертности в отдельных возрастах, становятся патологии, непосредственно связанные с процессом естественного старения человеческого организма. Количественные параметры смертности, наблюдаемые на каждом историческом отрезке развития человеческого общества, определяются совокупностью факторов, от которых зависят преобладающий возраст и структура причин смерти населения. Совокупность этих факторов условно делится на две группы: экзогенные и эндогенные.
Под экзогенными факторами понимается воздействие на организм человека внешней среды его обитания, под эндогенными – состояния, порождаемые внутренним развитием самого организма. Эндогенные процессы, происходящие в человеческом организме от момента рождения до момента смерти, во многом имеют биологическую или генетическую природу и непосредственно обусловлены естественным старением и деградацией организма в целом и его отдельных подсистем. Поскольку отдельные подсистемы (органы) человека стареют постепенно и патологические изменения в них накапливаются с возрастом, смертность от эндогенных факторов упорядочена в соответствии с функцией возраста. Соответственно, пик смертности в результате действия эндогенных факторов приходится на старшие возраста, хотя не все случаи смерти от эндогенных факторов локализуются исключительно в старших возрастах. Некоторое количество смертей, непосредственно связанных с эндогенными факторами, наступает в молодых и даже детских возрастах. Это смерти в результате наследственных заболеваний, врожденных пороков, генетических расстройств и т.п. В свою очередь, само понятие старости как функции возраста не одинаково у людей с различными генетическими особенностями. В силу этого, возраст, к которому происходит полное исчерпание жизнеспособности у конкретных людей, проживающих в одинаковых, даже самых благоприятных условиях, все время колеблется вокруг некоторой величины.
Максимальным ее значением является так называемая биологическая или видовая продолжительность жизни, величина которой рассматривается как некая константа, определяемая возможностями человека как биологического вида, но оценивается специалистами по-разному (в основном от 85 до 100 лет). В реальности – это ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, максимально достижимая в данных конкретно-исторических и социально-экономических условиях. Разность междувидовой и ожидаемой продолжительностью жизни представляет собой интегральную оценку воздействия на уровень смертности совокупности экзогенных факторов, то есть внешних по отношению к человеку воздействий, несущих угрозу его здоровью и жизни. Если действие эндогенных факторов смертности придает распределению смертей в некоторой совокупности населения упорядоченность относительно функции возраста, то экзогенные факторы, напротив, нарушают эту упорядоченность, так как в большинстве своем не избирательны относительно возраста человека. Объектом воздействия этих факторов может стать любой человек, вне зависимости от возраста. Постоянно действующие факторы внешней среды обладают таким же кумулятивным влиянием на организм человека, как и факторы естественного старения.
Они ускоряют процесс износа организма человека и обусловливают его преждевременную смерть по отношению к величине видовой продолжительности жизни. В наиболее обобщенном виде совокупность экзогенных факторов может быть определена как уровень и качество жизни населения. Под этим понимаются такие параметры, как собственно уровень материального благосостояния (доходы, жилище и т.п.), качество здравоохранения и медицинской помощи, санитарная культура, уровень образования, состояние окружающей среды (экосистемы) и т.д. Модернизация и усложнение среды обитания человека идут в двух направлениях: с одной стороны, развитие цивилизации создает новые возможности для контроля за экзогенными факторами, снижающими продолжительность человеческой жизни; с другой стороны, цивилизация сама в ходе своего развития порождает новые, враждебные человеку как биологическому виду, экзогенные факторы смертности, преимущественно техногенной природы.
Совокупность экзогенных факторов смертности постоянно меняется и усложняется. Первым шагом в исторической эволюции смертности следует считать изменение материальных возможностей влияния общества на смертность и ограничения ее экзогенных факторов, перемена в отношении общества по поводу возможности сохранения человеческой жизни и ее ценности. Сочетание объективных материальных возможностей и нового взгляда на продление человеческой жизни создает предпосылки для изменения меры, стратегий социального контроля над смертностью и повышения его эффективности, формируется новая система факторов смертности, новые представления о социально допустимом максимуме смертности и приемлемых нормах человеческого поведения. Каждой из групп факторов соответствует свой, достаточно специфичный, набор причин смерти, и совокупность изменений структуры детерминант смертности приводит к двум следствиям: во-первых, увеличение концентрации смертей по мере увеличения возраста и снижение интенсивности смертности в целом вне зависимости от возраста и рост продолжительности жизни; во-вторых, изменение структуры патологии (набора доминирующих причин смерти) или эпидемиологической ситуации. Два эти процесса развиваются параллельно, поскольку повышение удельного веса эндогенных факторов в детерминации смертности автоматически предполагает и эволюцию структуры причин смерти. К числупричин смерти, наиболее непосредственно обусловленных действием экзогенных факторов, относятся: инфекционные и паразитарные болезни, несчастные случаи, отравления и травмы; болезни органов дыхания, простудные заболевания, ряд болезней органов пищеварения.
К причинам смерти, имеющим эндогенную природу, относятся болезни системы кровообращения, новообразования, врожденные пороки, эндокринные заболевания, поражения кроветворной системы и ряд других. Этиология целого ряда заболеваний имеет смешанную природу (злокачественные новообразования), поскольку изначально вероятность их возникновения зависит от генетической предрасположенности, но ярко выражена и их зависимость от внешних канцерогенных факторов смертности. Последовательно сменяющие друг друга этапы эволюции смертности, имеющие принципиальные качественные отличия (по уровням общей и возрастной смертности и структуре причин смерти) и имманентные наиболее выдающимся стадиям в развитии человеческой цивилизации и ее материальной культуры, носят название типов смертности. В соответствии с общей схемой периодизации демографической истории принято выделять три основных типа: архетип, традиционный и современный типы смертности. Архетип смертности охватывает наиболее продолжительный отрезок истории человеческого общества. Его зарождение связано с отделением человека от животного мира и началом формирования принципиально иного типа сообщества представителей одного биологического вида. Его активное формирование относится к периоду неолита и первой аграрной революции, то есть перехода от исключительно собирательной к производящей экономике, что создало материальные условия, которые повысили независимость человека от стихийных сил природы, защищенность от окружающего мира.
Одновременно в условиях производящей экономики труд стал экономически рентабельным, что автоматически изменило отношение к индивидуальной человеческой жизни. Утверждение архетипа смертности означало первый шаг в установлении социального контроля над динамикой смертности, его следует расценивать как начальный этап в борьбе с экзогенными факторами смертности. Продолжительность жизни в условиях архетипа смертности по оценкам специалистов не превышала 21 года. Традиционный тип смертности начал формироваться еще до нашей эры – в эпоху рабовладения – и просуществовал в достаточно неизменном виде минимум до середины XVIII века, а во многих странах, как, например, в России, до начала ХХ столетия. Его расцвет связан с доминированием аграрной экономики, а упадок – с началом развития индустриального общества. Во многом его черты идентичны архетипу смертности, поскольку определялись абсолютным преобладанием экзогенных детерминант смертности и соответствующих ей причин смерти: массовых эпидемий, смерти в результате голода, войн и т.п. Тем не менее, в рамках данного типа уже можно выделить условно "нормальную" смертность и периоды выраженных кризисов, когда смертность становилась катастрофически высокой (эпидемии чумы, черной оспы, холеры и т.д., которые охватывали целые страны и сокращали их население вдвое и более). Главными причинами "нормальной" смертности были не массовые эпидемии, а причины, вызванные самими условиями жизни и быта: плохим и недостаточным питанием, тяжелым физическим трудом, антисанитарным состоянием жилья, неадекватными представлениями о гигиене, предрассудками, догмами церкви и т.п. Кризисные периоды в динамике смертности – это периоды резкого усиления роли экзогенных факторов в ее детерминации, к которым относятся голод во время неурожаев, войны, эпидемии. Зарождение индустриального производства дало новый, мощный импульс к созданию материальных предпосылок для сокращения роли экзогенных факторов детерминации смертности.
Несмотря на резкие противоречия первых этапов развития буржуазной цивилизации, в целом возникновение индустриального производства, прогресс промышленности, сельского хозяйства сформировали благоприятные условия для прогресса науки, прежде всего – естественной, а также – медицины. Культурная революция эпохи Возрождения принципиально поменяла многие духовные и нравственные ценности, подняла человека, личность на иную ступень, началась постепенная индивидуализация сознания, в котором жизнь и смерть стали восприниматься как личная собственность и личная утрата. Это предопределило начало формирования новой модели поведения в отношении жизни и здоровья как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. В Западной Европе, которая раньше других ощутила плоды прогресса, завершение эпохи кризисов смертности можно отнести к середине – второй половине XVIII века. В этот период началась реконструкция многих крупных городов Европы, создание централизованных систем водоснабжения, канализации, очистки воды. Результатом стало резкое сокращение смертности от холеры, тифа, дизентерии, чумы и т.п. Прогресс медицины связан, прежде всего, с зарождением такого метода профилактической медицины, как вакцинация. К концу столетия Э. Дженнер создал метод создания надежного иммунитета против оспы. Постепенно круг заболеваний, предотвращение и лечение которых при помощи своевременной вакцинации стало возможным, расширялся.
К ним относятся прежде всего туберкулез, пневмония, сифилис и т.п. В XIX веке началась разработка методов антисептики, рентгенодиагности, хирургии и других современных отраслей медицины. Исследования и открытия в этих областях связаны с именами Л. Пастера, Р. Коха, В.К. Рентгена, И.И. Мечникова и других. Темпы снижения смертности и роста продолжительности жизни резко возросли в конце XIX века. Если в середине столетия максимальные значения продолжительности жизни, характерные для Скандинавских стран, не превышали 40–42 лет, то к 1905 г. они возросли до 55–58 лет. Средний прирост по странам Западной Европы составил не менее 10–11 лет. Более 60% этого прироста пришлось на снижение смертности от причин экзогенной природы. Таким образом, к началу ХХ века были созданы предпосылки для формирования нового – современного – типа смертности, однако доминирование причин смерти эндогенной этиологии следует отнести скорее ко второй половине ХХ столетия, когда ведущую роль в структуре причин смерти стали играть болезни системы кровообращения и новообразования. В то же время и в современных условиях, когда продолжительность жизни в большинстве развитых стран мира давно превышает отметку в 75 лет, а в некоторых и 80 лет, говорить о полном преодолении экзогенной патологии, особенно, у детей, представляется не верным. Наряду с детьми существуют особые возрастные и профессиональные, а также – социальные группы риска, регионы повышенной эпидемической опасности, территории со сложными природно-климатическими условиями и т.п. О. ЗАХАРОВА